利尿薬とは？むくみを解消する利尿作用の強さや種類、注意点を解説！

利尿薬は尿量を増やし、体内の余分な水分や塩分を排出する薬のことを指します。この働きによって、心臓疾患、高血圧、腎臓疾患などのむくみが起こりやすい疾患の治療に役立てられています。特に、心不全の患者さんでは体内に余分な水分が溜まってしまい、浮腫（むくみ）を引き起こすことがあります。このような状態を改善するために利尿薬が使用されます。

利尿薬は、腎臓にあるネフロンの尿細管や集合管に作用し、体の中の水分や塩分を排出する役割を持っています。塩分が体の中にたまると、体の濃度を一定に保とうとする力が働き、水分を増やし体重が増えてしまいます。すると、血液量も増え、血管が圧迫され、高血圧を引き起こします。

利尿薬は、種類によって近位尿細管に作用するもの、遠位尿細管に作用するもの、ヘンレループに作用するものと作用する部位が異なっています。作用部位が異なるため、1つの薬剤で効果がなくなったとしても、別の作用を持つ薬剤を投与することで再度効果が出ることがあります。この中で近位尿細管に作用する薬剤は、近位尿細管で再吸収を抑制したとしても、遠位で再吸収されてしまう可能性があるためほかの薬剤と比較し、作用は弱くなる傾向にあります。
しかし、広く考えると、すべて体液量を減らすことがメインの作用となっています。

図1 利尿薬の作用部位と利尿効果【引用元：利尿薬を正しく使いこなそう　腎疾患における処方の基本】

利尿薬を使用して治療をしていく疾患をご紹介します。

心不全では、心臓のポンプ機能が低下しており、体内に水が溜まってしまっています。水がたまると、心臓に負荷がかかってしまうため、体内の余分な水分を排出します。水分を外に出すことで、心臓への負担を低下させることができます。
利尿薬の使用に関しては、エビデンスレベルに違いはありますが、うっ血に基づく症状を有する患者では推奨クラスⅠとなっており、使用が推奨されています。

一方で、ループ利尿薬とサイアザイド系利尿薬の併用が心不全に対して有用であるという総説が出ていますが、腎機能悪化や電解質異常には注意が必要です。

高血圧の状態では、体内の体液量が増えることで、血管を圧迫しています。利尿薬には、血管を拡げる作用があり、加えて水分や塩分を排出するため、体内の血圧が下がる作用となっています。特にサイアザイド系利尿薬が高血圧の最初の治療で使用されることが多いとされています。

腹水とはおなかに水が溜まった状態のことを言います。日本には肝硬変の患者が約27万人いるとされていますが、肝硬変が進行すると、浮腫や腹水などの合併症がでてきます。このように体液が溜まってしまう症状を持つ患者数は約10万人ほどといわれています。
肝硬変による腹水や浮腫の治療には、利尿薬が使用され、水分と塩分を排出します。利尿薬を投与する際、腎機能の保護には注意をしたうえで投与します。

通常、普通の人間の腎臓では、毎分100ミリリットルの糸球体ろ過がありますが、その99％が再吸収されるとされています。そのため、体の外に尿を排出する方法としては、①糸球体ろ過の量を増やす②再吸収を抑えることの２つしかありません。しかし、現在使用されている利尿薬には①の作用はなく、基本的には再吸収を抑制します。

薬剤の機序

腎臓の尿細管では、尿として排出される前に、電解質や水分など必要な成分を血液中に再吸収しています。サイアザイド系利尿薬は、再吸収を抑えることで尿やナトリウムイオンを速やかに排出させ、水分や塩分を体の外の排出する作用を示します。ナトリウムは水分と一緒に動くため、水分の再吸収を抑えることで、同時に塩分（ナトリウムイオン）も排出されます。非常にたんぱく結合率が高いという特徴もあり、90％以上結合します。結果、水分量が減るため、むくみや高血圧の改善に役立てられています。
また、尿中カルシウムの排泄低下作用があるため，尿路結石の再発防止に効果があります。

サイアザイド系利尿薬はカリウムを尿中に排出するため、カリウムのサプリメントやカリウムの排出を起こさない利尿薬、カリウム濃度を上昇させるカリウム保持性利尿薬などを一緒に服用することが必要になる場合もあります。

薬剤の注意点

主な薬剤一覧

<サイアザイド系利尿薬関連商品>

商品名	アクアザイド【ヒドロクロロチアジドジェネリック】
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一般名	ヒドロクロロチアジド25mg
価格	1錠あたり15円～
メーカー	Sun Pharma（サンファーマ）社
購入ページ	アクアザイド【ヒドロクロロチアジドジェネリック】の購入ページはこちら

薬剤の機序

腎臓の尿細管では、尿として排出される前に、電解質や水分など必要な成分を血液中に再吸収しています。尿細管は、近位尿細管、ヘンレループ、遠位尿細管、集合管で構成されていますが、ループ利尿薬は、尿細管の中でも特にヘンレループという部分での再吸収を抑制します。サイアザイド系利尿薬と同じく、非常にたんぱく結合率が高いという特徴もあり、90％以上結合します。

一方でサイアザイド系利尿薬と比較すると、利尿効果は高く、高圧効果が弱いとされています。また、作用時間が基本的に短く、短時間作用型です。腎血流や糸球体濾過に対する影響が少ないため、腎障害の方にも使用しやすいというメリットがあります。

薬剤の注意点

主な薬剤一覧

ルプラック

ループ利尿薬に分類される薬剤で、ほかの薬剤と比較すると高い利尿作用がある点顔t区長です。また、ループ利尿薬の中では、カリウム排泄が少ないとされており、低カリウム血症を起こしにくいことも特徴です。心性浮腫、腎性浮腫、肝性浮腫などの症状に使用されます。

<ルプラック関連商品>

商品名	トール【ルプラックジェネリック】	トール20【ルプラックジェネリック】	トラセミドタブレット	ムクミトール
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一般名	トラセミド5mg 10mg	トラセミド20㎎	トラセミド10mg、20mg、40mg	トラセミド5㎎、10㎎、20㎎
価格	1錠あたり23円～	1錠あたり31円～	1錠あたり34円～	1錠あたり23円～
メーカー	Intas Pharmaceuticals(インタスファーマ)	Intas Pharmaceuticals(インタスファーマ)	Alniche Life Sciences Pvt. Ltd.（アルニッチ・ライフ・サイエンス）	Asle pharmaceuticals(アスレ)
購入ページ	トール【ルプラックジェネリック】の購入ページはこちら	トール20【ルプラックジェネリック】の購入ページはこちら	トラセミドタブレットの購入ページはこちら	ムクミトールの購入ページはこちら

薬剤の機序

腎臓の尿細管では、尿として排出される前に、電解質や水分など必要な成分を血液中に再吸収しています。副腎皮質ホルモンの1つであるアルドステロンは遠位尿細管での再吸収を促進してしまう働きを持っています。カリウム保持性利尿薬は、アルドステロンを抑制することで、再吸収を抑制し、水分や塩分を体外に排出します。加えて、体の中のカリウムイオンの排泄を抑制する作用をもっており、カリウムイオンの排泄を抑制することで、こむら返りの頻度を少なくすることが期待されます。

心不全や肝硬変、ネフローゼ症候群など、2 次性アルドステロン症のある浮腫に対して，単独またはループ利尿薬と併用して使用します。血圧を調節する効果がサイアザイド系利尿薬より劣るため、心不全の予後改善や高血圧治療に対しては、サイアザイド系利尿薬などと併用して用いられます。しかし、単独でも優れた降圧効果があります。また、手術不可能な原発性アルドステロン症にも使用します。

薬剤の注意点

主な薬剤一覧

<カリウム保持性利尿薬関連商品>

商品名	ハイレス	スピロノラクトン
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一般名	スピロノラクトン100mg	スピロノラクトン100mg
価格	1錠あたり45円～	1錠あたり79円～
メーカー	Berlin Pharmaceutical Industry	Bristol Laboratories Ltd
購入ページ	ハイレスの購入ページはこちら	スピロノラクトンの購入ページはこちら

薬剤の機序

腎臓の腎集合管に作用して、利尿作用をあらわします。心不全や肝硬変などの体液貯留を改善します。バソプレシンというホルモンは抗利尿ホルモンとも呼ばれ、腎集合管にあるバソプレシン受容体を介して、血管内へ水分を吸収させる役割を担っています。そのため、バソプレシン受容体に対して拮抗的に作用させることで、水分を体外に排出させます。

トルバプタンは用量依存的に尿の量を増加させることが知られており、ループ利尿薬の抵抗例に対しても、尿錠を増加させ、さらにうっ血所見を改善させます。

薬剤の注意点

主な薬剤一覧

サムスカ

フロセミド 40mg/ 日以上投与しても十分な効果を発揮できない心不全患者の体液貯留を改善することを目的として開発されました。そのため、「ループ利尿薬などの他の利尿薬で効果不十分な心不全における体液貯留」に対して使用されます。第1選択では使用できず、初期投与量は 7.5mgとします。効能ごとに投与上限量が異なりますので注意をしてください。
投与前に浸透圧の高い濃縮尿があり、投与数時間後に尿浸透圧が26％低下する患者は有効例であるとの報告が最近出ました。

<サムスカ関連商品>

商品名	ナトリス
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一般名	トルバプタン15mg/30mg
価格	1錠あたり833円～
メーカー	MSN Laboratories Pvt Ltd
購入ページ	ナトリスの購入ページはこちら

薬剤の機序

近位尿細管でナトリウムの再吸収とHの排泄を抑制します。近位尿細管におけるナトリウム再吸収は，グルコースやアミノ酸との共輸送などの経路があることと、代償反応として遠位尿細管でのナトリウム再吸収が亢進することから，長期にわたる利尿作用はほとんどないとされています。緑内障やてんかん、肺気腫による呼吸性アシドーシス・メニエール症候群などの特殊な症例で用いられる場合が多いです。

薬剤の注意点

主な薬剤一覧

利尿薬には、それぞれ種類がありますが、強さの順番としては、①ループ利尿薬、②サイアザイド系利尿薬、③カリウム保持性利尿薬となっています。

日本内科学会講演会で発表された講演資料から、ループ利尿薬の最大作用強度は、サイアザイド系利尿薬やカリウム保持性利尿薬と比較してかなり強いことが分かりました。

人間の体内では通常、塩分や水分を尿として排出される前に再吸収しています。この再吸収が行われるため、浮腫に影響したりします。そのため、再吸収を抑制する力が強ければ強いほど作用は強くなります。

利尿剤や降圧剤などを使用すると急激に血圧が低下することがあります。急激な血圧低下によってめまいやふらつきなどがあらわれることがあるので、自動車の運転、機械を使用する危険な作業をする場合には注意してください。

塩分と水分の取りすぎに注意しましょう
食塩の成分であるナトリウムは、尿と同じように排泄されます。利尿薬で余分な水分や塩分を出していても、多量の水分・ 塩分を取ってしまっては体内の水分量が減らず心臓の負担がとれません。水分制限・塩分制限をしっかり守ることが大切です。

利尿薬は水分を排出するための薬剤です。そのため、夏場などは、汗をかきたいのに、体に水分が足りておらず、脱水症状を起こしてしまう危険性があります。汗などをかきやすい夏場は、注意をしましょう。また、意外と冬も脱水が起こりやすい時期です。冬は夏と比較し、水分補給をしなくなるのと、部屋を暖かく過ごしているためです。薬剤投与中に口が渇くなどの症状が認められた場合には適切に水分補給するよう患者さんを指導してください。脱水症状の一例としては、口渇感の持続、皮膚乾燥、目標体重より大幅な体重減少などがあります。

心不全にフロセミドを使うと尿量を増加させられますが、GFRが20％以上減るというデメリットがあり、心不全における利尿薬抵抗性は予後不良因子であることがわかっています
2002年に発表されたUCサンディエゴのMehtaらの研究によると、急性腎障害においてフロセミドを使用すると院内死亡は65％、腎機能の喪失も70％増加しました。

同様の研究結果はいくつか報告されており、フロセミドの高用量投与は有意な予後改善効果はありませんでした。多量の投与は腎機能を落とす可能性があるため注意が必要です。

出典

【参考元：バイエルファーマナビ　13. 利尿薬（特徴）】【参考元：MSDマニュアル家庭版　高血圧の薬物治療】【参考元：サイアザイド系利尿薬（サイアザイド類似薬を含む）の解説】【参考元：カリウム保持性利尿薬の解説】【参考元：バソプレシン V2 受容体拮抗薬の適正使用に関するステートメント【参考元：福岡県薬剤師会　質疑応答【参考元：SIADH.jp　診断について】【参考元：利尿薬を正しく使いこなそう　腎疾患における処方の基本】【参考元：サムスカを処方いただく前に】【参考元：利尿薬を使い分ける】【参考元：急性心不全薬物療法ーわかっていること・わかっていないこと】【参考元：利尿薬の薬理・作用機転】